Dr. Andreas Thomas (Medtronic) zur 'Zukunft der (Blut-)Zuckerselbstkontrolle und CGMS'
2. Teil

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Welche Alleinstellungsmerkmale besitzen CGM-Systeme? Sind diese Merkmale relevant für die Kostenträger?

Ohne CGM betrachten wir das dynamische System der Glukoseregulation mit einer punktuellen und statischen Diagnostik, was im Grunde genommen insuffizient ist. Der bisherige Erfolg beruht wesentlich auf ärztlicher Kunst. CGM Kurven zeigen eindeutig, dass besonders bei Patienten mit inadäquater Stoffwechseleinstellung vielfältige Probleme in der Stoffwechselführung ohne CGM nicht zu erkennen sind. Angesichts einer punktuellen Diagnostik mit 4-5 BZ-Messwerten am Tag, denen nicht der Trend der Glukosebewegung anzusehen ist, kann bestenfalls von einer ausgesprochen lückenhaften Diagnostik ausgegangen werden (der Vergleich dazu wäre, wenn man bei der Fahrt auf einer Autobahn in größeren Abständen einmal kurz die Augen öffnet).

CGM bietet:

  • die lückelose Aufzeichnung des Glukoseverlaufs
  • den Nachweis unphysiologischer postprandialer Auslenkungen und ggf. nachfolgender Systemschwingungen
  • die umfassende Diagnostik der dynamischen glykämischen Regulation
  • den Nachweis schwerer nächtlicher Hypoglykämien
  • den Nachweis inapparenter Hypoglykämien und deren Folgen.


Beispielsweise ist die Abstimmung der Resorptionskurve von Kohlenhydraten und der Insulinwirkung im Allgemeinen nur näherungsweise gegeben. CGM Profile zeigen häufig prä- (z.B. bei zu schneller Insulinwirkung im Vergleich zur KH-Resorption) und post-prandiale (bei zu langer Insulinwirkung im Falle kurzresorbierbarer KH) Hypoglykämien, die in der Alltagsdiagnostik nicht bemerkt werden. Dabei spielt ein zweites Problem eine Rolle, nämlich inapparente Hypoglykämien. Diese sind naturgemäß versteckt und unter der alleinigen Anwendung der punktuellen Blutzuckermessung direkt kaum nachweisbar. Da aber auch in diesem Fall die autonome Gegenregulation (mehr oder weniger spürbar) auftritt kommt es einerseits zu einer Anhebung des Glukosespiegels durch hepatische Glukoneogenese. War die Hypoglykämie für den Patienten nicht spürbar (inapparent), so misst er einen hohen Blutzuckerwert, den er nicht mit der Nahrungsaufnahme erklären kann. Er vermutet (fälschlicherweise) eine verminderte Wirkung des Insulins. Andererseits versucht die Leber bei Substratangebot nach Nahrungsaufnahme ihre Glykogenspeicher zu restaurieren, was in einem Abfall des Glukosespiegels mit CGM sichtbar wird. Besonders problematisch ist, dass der Patient seinen Bolus entsprechend der gegessenen Kohlenhydrate abgestimmt hat. Wie in der Schulung gelernt, erfolgt die Anpassung des externen Insulins an die (externe) Nahrung. Durch die Restauration der Glykogenspeicher ist allerdings ein Fluss endogener Glukose im Spiel, was sein gelerntes Konzept zerstört. Stoffwechselschwankungen und Folgehypoglykämien sind nicht selten zu sehen. Alle diese Effekte werden erst mit CGM sichtbar.

Diese Problematiken gehören zur diagnostischen Seite von CGM, sind aber ein deutliches Alleinstellungsmerkmal. Sie sind nicht unmittelbar relevant für die Kostenträger.

Anders ist das mit CGM als Hilfsmittel in der Diagnostik. Nur durch die Information über den Glukosetrend lassen sich zum Beispiel anbahnende Hypoglykämien wirksam verhindern. Spätestens seit der DCCT ist bekannt, dass Hypoglykämien eine bessere Stoffwechseleinstellung behindern. Das Risiko für Hypoglykämien steigt mit sinkendem HbA1c-Wert. Bekannt ist auch, dass Hypoglykämien zu kardialen Arrhythmien führen können, was bei Patienten mit kardialer Problematik zu ernsthaften Komplikationen führen kann. Patienten mit einer ausgewiesenen Hypoglykämieproblematik (Hypoglykämiewahrnehmungsstörungen) können eindeutig von CGM profitieren. Sinkende Notfalleinsätze und Klinikaufenthalte sind in diesem Fall für die Krankenkassen Kosten sparend.

Im Gegensatz dazu ist eine Kostensenkung durch Vermeidung von diabetischen Folgeerkrankungen (infolge einer besseren Diabeteseinstellung) kurzfristig nicht als Kosten sparend auszuweisen. Die ausgewiesenen Ergebnisse der SuP lassen sich am ehesten bei der Behandlung von schwangeren Diabetikerinnen zeigen im Sinne von geringeren Komplikationsraten bei Mutter und Kind.

Welche unverzichtbaren Informationen sollte die softwaremäßige Analyse der CGM-Daten (Medtronic, Abbott, Dexcom, diabass) liefern, die die herkömmliche punktuelle Blutzucker-Selbstkontrolle nicht liefert?

und

Wie könnte eine optimale Analyse der CGM-Daten aussehen? Welche Schwierigkeiten wären damit lösbar?

Eindeutig kann BZSK keine Parameter zur glykämischen Variabilität liefern. CGM Profile zeigen im Allgemeinen große Auslenkungen zwischen typischerweise mit BZSK festgestellten prä-prandial BZ-Werten.

Interessante CGM-Parameter sind:

  • mittlere Glukosekonzentration
  • Standardabweichung der mittleren Glukosekonzentration
  • Anzahl von hypoglykämischen und hyperglykämischen Ereignissen
  • Anteil der Zeiten pro Tag im hypoglykämischen und hyperglykämischen Bereich
  • Anteil der Zeit pro Tag im euglykämischen Bereich
  • AUC (area under curve) im hypoglykämischen und hyperglykämischen Bereich
  • mittlere maximale Exkursionen in den hypoglykämischen und hyperglykämischen Bereich

Daraus lassen sich verschiedene Parameter zur Beschreibung der Glykämie ermitteln, wie

  • CONGA (Continuous overall net glycemic action)
  • Glukoselabilitätsindex (LI)
  • durchschnittlicher täglicher Risikobereich (ADRR - average daily risk range, umfasst LBGI und HBGI, das sind die niedrigen und hohen Glukoseindizes)
  • GRADE (Glycaemic Risk Assessment Diabetes Equation)


Diese Parameter lassen sich nur aus CGM-Messdaten wirklich ermitteln. Was rein mathematisch auch aus wenigen Blutzuckerdaten möglich ist, hält keiner wissenschaftlichen Überprüfung stand (auch wenn man in der Vergangenheit mangels CGM versuchen musste BZ-Daten statistisch entsprechend auszuwerten, sie blieben lückenhaft und damit fragwürdig).

Eine weitere Auswertung betrifft das so genannte „Glukosepentagon“. Diese Modell vereinigt wesentliche Parameter der glykämischen Variabilität (Mittelwert, Standardabweichung, Zeit pro Tag im hyperglykämischen Bereich, AUC im hyperglykämischen Bereich) mit dem HbA1c-Wert. Durch Normierung der Fläche des „Glukosepentagons“ für einen Patienten auf die von gesunden Menschen entsteht ein Parameter mit der Bedeutung des HbA1c, allerdings erweitert durch Parameter der glykämischen Variabilität. Auch wenn klinische Studien zur Validierung des Modells fehlen, wäre es hilfreich, die Analyse in der Software optional auszuweisen.

Welche Fehler machen die Beteiligten (Patienten, DiabetesberaterInnen/Assistentinnen, Ärzte, Krankenkassen) zurzeit im Hinblick auf die Blutzucker-Selbstkontrolle?

Die groben Fehler, teilweise beruhend auf kompliziertem Handling, sind bei modernen Messgeräten nahezu vollkommen unmöglich gemacht worden. Die Technologie der Blutzuckermesssysteme verhindert das weitestgehend durch kleine Blutmengen, kurze Messdauer, Möglichkeit der Nachdosierung, Verzicht auf Kalibrierung durch Patientenhandling usw. Das hat die BZSK zu einer sehr sicheren Methode werden lassen.

Als nach wie vor mögliche Fehler sind aufzuführen:

  • Gläubigkeit an den Einzelwert, weil dieser als solcher angezeigt wird (keine Vorstellung in Bezug auf die Fehlergrenzen, wie die jahrelang unkritische parallele Anwendung von Vollblut- und Plasmakalibrierung zeigt) (alle Anwender)
  • Anwendung der BZSK unter ungünstigen Bedingungen (z.B. bei zu niedrigen Außentemperaturen) (Patient)
  • Das Verbinden der Messwerte mit einem Polygonzug wird als Glukoseprofil fehlgedeutet (die Verbindung in der BZ-Software dient der Kenntlichmachung zusammengehöriger Punkte eines Tages, sie kann keinesfalls als Glukoseprofil zur Festlegung einer Therapieoption dienen). (alle Anwender)
  • Quetschen von Blut aus dem Finger (Patienten)
  • Nutzung alternativer Teststellen während des Anstiegs oder Abfalls der Blutzuckerwerte (z.B. Im Falle von pp-Anstiegen oder Hypoglykämien).
  • Nichtbeachtung, dass vorausgegangene Hypoglykämien wegen des Einflusses der endogenen Glukoselieferung und -Entnahme ein anderes Glukosemanagement erforderlich machen. Gleiches betrifft auch metabolische Effekte unter erhöhter körperlicher Aktivität/Sport.
  • Für gewisse Zeiten (z.B. im Schlaf fehlen Daten (z.B. über Hypoglykämien). Die Kostenträger fassen aber ein BZ-Heft als vollständige Dokumentation des glykämischen Verlaufs auf, was es nicht ist.


Wie könnte man die verfügbaren Ressourcen am sinnvollsten einsetzen?

Das ist vor allem allgemein auf das Gesamtgesundheitssystem zu beurteilen:

  • drastische Reduzierung von Ausgaben, die nicht auf die medizinische Behandlung fokussiert sind (Bürokratie, ständig neue, letztendlich insuffiziente Programme seitens der Kostenträger)
  • noch stärkere Fokussierung und auch Honorierung ambulanter Leistungen (bei Abbau von Hospitalkapazität)
  • zusätzliche Beitragseinnahmen von Menschen mit vorsätzlichen gesundheitlichen Risiken (Raucher - Preiserhöhung, deren Overhead direkt in die Krankenkasse fließt, Risikosportarten…..)

In Bezug auf den Diabetes:

  • richtige, an den Leitlinien orientierte (nicht nur im Sinne der erlebten Umgestaltung des Risikostrukturausgleiches) DMP's mit dem Ziel der Vermeidung von akuten Komplikationen und langzeitlichen, die Kosten treibenden Folgeerkrankungen (orientiert am therapeutischen Erfolg und abgerechnet über die tatsächlich eingesparten Kosten)






Dr. Thomas ist promovierter und habilitierter Physiker. Nach seiner wissenschaftlichen Tätigkeit an der TU Dresden (Sektion Physik) bekleidete er verschiedene Funktionen bei Hoechst, Disetronic und Diareal. Seit 2006 ist er Scientific Manager bei Medtronic GmbH.





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