Prof. Dr. Lutz Heinemann zu der 'Zukunft von Blutzucker-Selbstkontrolle und CGMS'

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Welche Entwicklungen zeichnen sich ab? Technologisch und politisch?

Bleiben wir zunächst bei der Blutzuckermessung. Da ist der Trend zu immer kleineren, schnelleren, weniger Blut brauchenden Geräten eigentlich zu einem gewissen Ende gekommen. Hier ist die Zukunft mehr in Systemen zu sehen, die automatisch alles auf einmal machen, d.h. die beim Aufsetzen automatisch eine Lanzette vorfahren, den so erzeugten Bluttropfen automatisch aufnehmen und die Messung der Glukosekonzentration darin starten. Solche schmerzfreien, rasch und sicher eine Messung liefernden Geräte sind schon relativ weit entwickelt und werden in den nächsten Jahren auf den Markt drängen. Aktuell steht auch die Reduktion des Einstichschmerzes im Fokus: Durch geeignete Führung der Lanzette beim Einstechen und Zurückziehen sollen Vibrationen vermieden werden, die vorrangig den Schmerz verursachen. Durch andere Formen der Lanzetten, Kontrolle der Eindringtiefe und Optimierung des Schliffes wird der Schmerz ebenfalls reduziert. Bei den Systemen zu kontinuierlichen Glukosemonitoring (CGM) steht jetzt ein Generationenwechsel an. Nadelsensoren der letzten Jahre, die über einige Tage hinweg ein mehr oder weniger gutes Monitoren des Glukoseverlaufes über den gesamten Tag hin ermöglichen, sollten Nachfolger bekommen, die mit größerer Sicherheit eine präzise und zuverlässige Messung über längere Zeiträume zu geringeren Kosten ermöglichen. Diese nach einem Wunschtraum klingende Aufreihung von Wünschen ist dabei Voraussetzung für eine weitere Verbreitung/Nutzung im Alltag durch mehr Patienten. Schaut man sich die Entwicklung in den letzten 20-30 Jahren bei Blutzuckermessgeräten an, dann wird schnell deutlich, wie die weitere Entwicklung sein wird.

Welchen Stellenwert haben Blutzucker-Selbstkontrolle (BGSM) und Kontinuierliches Glukose-Monitoring (CGMS) heute und werden sie innerhalb der nächsten 5 Jahre haben?

BGSM ist der Standard für die intensivierte Insulintherapie und hat dabei einen unzweifelhaften Stellenwert. Dies ist bei Patienten mit anderen Therapieformen nicht eindeutig so. Dabei steht nicht immer die Optimierung des Stoffwechsels im Vordergrund, sondern auch die Vermeidung von Hypoglykämien, das Verständnis des Stoffwechseleffektes von Nahrungsmitteln oder Sport etc. können durch geeigneten Einsatz von BGSM verstärkt werden. Bedingt durch die hohen Kosten von CGMS (und die Unannehmlichkeiten und Schwachpunkte dabei, s.o.), wird diese neuartige diagnostische Methode auch in 5 Jahren nur von einem relativ kleinen Teil der Patienten wirklich praktisch genutzt werden. Sollte es allerdings wirklich gelingen die Kosten und den Tragekomfort drastisch zu verbessern, kann diese Vorhersage durch die Realität konterkariert werden. Die Entwicklung eines nicht-invasiv messenden CGMS ist immer noch eine Option, die einen solchen Durchbruch darstellen könnte.

Welche besonderen Möglichkeiten bieten CGM-Systeme?

CGMS-Systeme liefern eben keine „Schnappschüsse“ des Blutglukoseverlaufes über den Tag hinweg, sondern stellen den gesamten „Film“ dar. Darüber hinaus ermöglichen sie die Darstellung des Trends, d.h. zusätzlich zur Anzeige des aktuellen Glukosewertes wird durch Pfeile angedeutet, wie sich der Blutzucker in den letzten 30 oder 60 min verändert hat. Im Prinzip ist damit auch eine kurzfristige Aussage über die Änderung des Blutzuckers in der nahen Zukunft möglich. Durch Übereinanderlegen der Glukoseverläufe von einer Reihe von Tagen aufeinander können gezielt Schwachstellen in der Therapie erkannt werden (z.B. regelmäßig niedrige Blutzuckerwerte mitten in der Nacht, die mit BGSM eben nicht erkannt werden können).

Kommt bei der derzeitigen softwaremäßigen Analyse der CGM-Daten (Medtronic, Abbott, Dexcom, diabass) das heraus, was möglich ist?

Tja, da ich solche Analysen von individuellen Glukoseverläufen mit verschiedenen Systemen nicht selber mache, kann ich dazu eher keine Aussagen machen. Mich würde dabei mehr interessieren, ob die Patienten (und die sie behandelnden Ärzte!) wirklich die Aussagen verstehen/geeignet interpretieren können, die die Software aus solchen Daten heraus generiert. Ich bin da ehrlich gesagt eher skeptisch ob die Patienten eine Graphik mit ihrer eigenen Lebensrealität in Übereinstimmung bringen können und sinnvolle Schlüsse daraus ziehen. Solche Analysen stellen ja auch nur eine Zusatzoption zur unmittelbaren Nutzung dar, bei der die Patienten eben den aktuellen Glukosewert sehen können.

Wie könnte eine optimale Analyse der CGM-Daten aussehen? Welche Schwierigkeiten wären damit lösbar?

Wie schon angedeutet, ist solch eine „optimale“ Analyse nicht durch die Augen des Arztes/Wissenschaftlers möglich, sondern muss auf die individuellen Fähigkeiten des jeweiligen Patienten abgestimmt sein. Wenn dieser mit der Analyse nichts anfangen kann, dann ist die noch so tolle Computergraphik einfach sinnlos. Patienten die nicht gewohnt sind abstrakt in Kurven zu denken, denen werden Mittelwerte, Area under the curves oder Zeiten in bestimmten Blutzuckerbereichen etc. nicht viel sagen.

Welche Fehler machen die Beteiligten (Patienten, DiabetesberaterInnen/Assistentinnen, Ärzte, Krankenkassen) zurzeit?

Ich denke, wir sollten nicht über Fehler reden, sondern sehen wo das Hauptproblem ist, und dies steht klar in der Frage: Es fehlt an (bezahlter) Zeit! Solange nur die Kosten für die eigentliche Messtechnik bezahlt werden, d.h. für die Sensoren und das Messgerät, aber nicht für die geeignete Analyse der Daten durch einen entsprechend trainierten und versierten Diabetologen/Beraterin, kann dies zu einer Datensammlung ohne Sinn und Verstand führen. Im gleichen Sinne macht es keinen Sinn, dem Patienten mehr oder weniger blind solche Systeme zur Verfügung zu stellen, ohne geeignete Schulung. Fast genauso wichtig ist, dass der sinnvolle Einsatz solcher teuren Systeme systematisch nachverfolgt wird:, Setzen die Patienten diese so ein, dass sie davon in der Praxis einen wirklichen Vorteil davon haben? Dabei ist der Begriff „Vorteil“ breit zu verstehen, d.h. eine höhere Sicherheit, keine akuten Stoffwechselentgleisungen zu erleiden hat aus Patientensicht bestimmt einen gleich hohen Stellenwert wie eine Optimierung der Stoffwechselkontrolle für den behandelnden Arzt. Nur durch entsprechende Studien wird zu klären sein, ob z.B. eine Verbesserung in der Stoffwechselkontrolle durch CGM erreicht wird oder durch das Mehr an Aufmerksamkeit und Zeit für die Erkrankung/Erkrankten.

Wie könnte man die verfügbaren Ressourcen am sinnvollsten einsetzen?

Einfach in dem sich alle an diesem Thema Interessierten treffen und die verschiedenen Blickwinkel/Sichtweisen klar vorstellen und man dann gemeinsam bespricht/abstimmt, was mit den finanziellen Rahmenbedingungen machbar ist. Einfach nur Sensoren kaufen und unters Volk verteilen wird bestimmt nicht sinnvoll sein. Leider gibt es keine akademische/prominente Stelle in Deutschland die die Federführung hierbei übernehmen könnte. Eine solche Stelle sollte ja keine Eigeninteressen haben, sondern aus einer unabhängigen Position agieren können. Die Krankenkassen befürchten (zum Teil berechtigt) das Kosten auf sie zukommen, ohne klar erkennbaren Nutzen. Die Studienlage zu den Vorteilen von CGMS ist zwar beeindruckend gut, die Umsetzung davon in die Praxis bleibt allerdings noch offen.

Prof. Dr. Heinemann ist seit über 25 Jahren ausgewiesener Experte im Bereich 'Diabetes und Technologie'. Er ist Gründer des Profil-Instituts für Stoffwechselforschung in Neuss, verantwortlich für eine Vielzahl von Studien zur Pharmakodynamik des Insulins und Autor zahlloser Beiträge zur Diabetologie.

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